Tekst: Kaja Julge, Tartu Ülikooli lastekliiniku vanemteadur, Tartu Ülikooli kliinikumi arst-õppejõud; Tiia Voor, Tartu Ülikooli lastekliiniku teadur ja Tartu Ülikooli kliinikumi arst-õppejõud
Erinevalt toiduallergiast ei ole toidutalumatus seotud immuunsüsteemi reaktsioonidega, vaid selle võivad põhjustada ensüümipuudulikkus või ravimid (nn farmokoloogiline talumatus). Lisaks allergiale ja talumatusele võivad toidu vallandatud soovimatu reaktsiooni põhjuseks olla mürgised ühendid, näiteks mükotoksiinid valge ja rohelise kärbseseene söömisel, botuliin botulismi põdemisel, solaniin rohelises tomatis ja päikesevalgust saanud roheliseks värvunud kartulis, kaaliumtsüaniid luuviljaliste seemnetes või aflatoksiin hallitanud pähklites. Sageli ei ole toidutalumatuse tekkepõhjus teada.
Ensüümipuudulikkus
Ensüümipuudulikkus võib tunda anda kas laktoosi ehk piimasuhkru talumatuse, fruktoositalumatuse või galaktoseemiana.
Laktoosi ehk piimasuhkru talumatus Laktoosi ehk piimasuhkru talumatus on kõige sagedasem toidutalumatuse vorm, mille vaevused tekivad pärast rõõsa piima tarvitamist. Peensooles laguneb laktoos laktaasi abil kergesti imenduvaks glükoosiks ja galaktoosiks. Kui lagunemine on häiritud ja jämesoolde jõuab palju laktoosi, põhjustab see kõhulahtisust ning bakteriaalse fermentatsiooni käigus tekkinud liigne süsihappegaas ja vesinik tekitavad puhitust ja kõhuvalu. Laktoositalumatuse all kannatab Eestis 23–32% täiskasvanutest. Imiku- ja väikelapseeas laktoositalumatust üldjuhul ei ole, kuigi sekundaarset ehk teisest ja mööduvat laktaasipuudulikkust võib ette tulla soolenakkuse või muu põhjusega soolepõletike korral. Kui põhihaigus kontrolli alla saadakse, siis teisene laktoosipuudulikkus taandub. Lapse kasvades laktaasi aktiivsus väheneb. Enamik laktoosipuudulikkusega inimesi talub vähesel määral (12–24 grammi) laktoosi päevas, mis vastab ühele klaasile piimale. Piima hapendamisel kasutavad piimhappebakterid laktoosi oma toiduks ning selle sisaldus tootes väheneb – seetõttu taluvad laktoositundlikud inimesed hapupiimatooteid paremini kui rõõska piima. Piima pideva tarbimise korral soolestikubakterid kohanevad ning laktoositaluvus paraneb.
Fruktoositalumatus Fruktoositalumatuse korral tekitavad vaevusi mesi ning puu- ja köögiviljad, mille söömine tekitab kõhulahtisust ja -puhitust. Kui on pärilik ainevahetushaigus fruktoseemia, tekib lapsel pärast fruktoosi menüüsse lisandumist vere suhkrusisalduse vähenemine, oksendamine, kasvupeetus ning võib välja kujuneda neerupuudulikkus. Päriliku fruktoseemia raviks on fruktoosivaba või -vaene dieet. Fruktoos on puuviljasuhkur, mida leidub puu- ja köögiviljades ning toiduainetetööstuses kasutatakse seda toitude magustamiseks. Fruktoosi imendumiseks on vaja glükoosi olemasolu, kusjuures imendumine sõltub glükoosi hulgast. Enamikus puu- ja köögiviljades on fruktoosi ja glükoosi ühepalju, kuid näiteks pirnides ja õuntes on fruktoosi rohkem – see võib lastel ja fruktoositundlikel täiskasvanutel põhjustada kõhulahtisust.
Galaktoseemia Galaktoseemia on päritav ainevahetushaigus. Selle nähud ilmnevad esimestel elukuudel: laps keeldub toidust, oksendab, ei võta kaalus juurde; tekib kõhulahtisus ja hiljem vaimse arengu mahajäämus. Galaktoseemia puhul ei suuda ainevahetus talitleda laktoosi lagundamisel tekkivat galaktoosi ning organismi hakkab kuhjuma mürgine vahesaadus galaktoos-1-fosfaat. Galaktoseemiahaige peab järgima kogu elu laktoosivaba dieeti, ravita jäämine võib põhjustada tõsiseid tervisekahjustusi või varajast surma. 2015 aasta novembrist käivitus Eestis pilootprojektina vastsündinute sõeltestimine klassikalise galaktoseemia suhtes.
Farmakoloogiline talumatus
Farmakoloogiline talumatus võib avalduda siis, kui tarbitakse toite või jooke, mis sisaldavad farmakoloogiliste omadustega aineid: vasoaktiivseid amiine (histamiin, dopamiin, serotoniin, türamiin), salitsülaate, kofeiini. Farmakoloogilise talumatuse korral sõltub haigusnähtude avaldumine söödud toidu kogusest – mida rohkem süüakse, seda tõenäolisemalt tekivad sümptomid.
Histamiinitalumatus Histamiini üleküllus põhjustab organismis allergianähtudele sarnaseid sümptomeid: silelihasespasme, nahapunetust või -löövet, sügelust, peavalu, südamepekslemist, oksendamist või kõhulahtisust. Histamiinitalumatus võib ilmneda, kui inimene sööb palju histamiinirikast toitu või kui ta histamiini lagundamisvõime on alanenud. Suure vasoaktiivsete amiinide sisaldusega on või histamiini vabanemist soodustavad: töödeldud lihatooted (sink, salaami, vorstikesed), kalakonservid, juust, tsitruselised, banaanid, ananassid, maasikad, tomatid, pähklid, spinat, fermenteeritud sojatooted, roheline tee, vein, šampus, kakao ja šokolaad.
Salitsülaaditalumatus Salitsülaadid stimuleerivad nuumrakke ning salitsülaaditalumatuse korral tekivad allergialaadsed nähud, näiteks silelihaste kokkutõmbed ja selle tagajärjel hingamisteede või seedekulgla spasmid. Salitsülaaditundlikkust arvatakse olevat paaril protsendil inimestest. Toidus sisalduvaid salitsülaate võivad halvasti taluda inimesed, kes põevad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (aspiriin, ibuprofeen jt) tekitatud hingamisteede haigusi (näiteks aspiriinastma, ninapolüübid). Salitsülaadid võivad põhjustada ka nõgestõbe. Haigusnähud vallandavad eelnevalt nimetatud ja nende sarnased ravimid ja salitsülaatiderikas toit – tee, kohv, rohelised õunad, kirsid, sõstrad, tomatid, mitmed maitseained.
Kofeiinitalumatus Kofeiin ergutab kesknärvisüsteemi, kiirendab südame löögisagedust, tõstab vererõhku, intensiivistab neerude tööd ja higistamist ning stimuleerib kogu organismi üldist ainevahetust. Kofeiini mõjul skeletilihaste veresooned laienevad, kuid enamiku siseelundite veresooned aga hoopis ahenevad, mistõttu ärritab see aine seedekulglat. Mingil määral leidub kofeiini ka šokolaadis, kakaos ja koolajookides.
Teadmata põhjusega toidutalumatus
Mõnikord võivad toidutalumatuse põhjused olla ebaselged.
Gluteeni ehk teraviljavalgu talumatus Gluteenitalumatust kahtlustavad endal paljud inimesed ja gluteeniga seostatakse mitmeid vaevusi, näiteks peavalu, seedeprobleeme, lihase- ja luuvalusid ning psühhiaatrilisi häireid. Gluteenitalumatuse väljaselgitamiseks kindlaid diagnoosikriteeriume ei ole. Kui on teraviljavalgu talumatuse kahtlus, peab kindlasti enne dieedi alustamist välistama tsöliaakia (gluteenist tekkinud pikaajaline soolepõletik ja limaskesta kärbus) ja gluteeniallergia. Tsöliaakiata gluteenitalumatus Tsöliaakiata gluteenitalumatus on seisund, mille korral teraviljavalgu söömine vallandab haigusnähud, kuigi ei ole allergiale viitavaid tunnuseid, tsöliaakiaspetsiifilisi antikehi ega soolehattude atroofiat ehk kõhetumist. Gluteenivaba dieedi järgimisel on täheldatud ärritatud soole sündroomi paranemist ja seega võib gluteen olla lisaks paljudele teistele teguritele ka üheks sooleärrituse soodustajaks. Ärritatud soole sündroomi võivad tekitada süsivesiku- ja rasvarikas toit, kohv, alkohol, suur toidukogus, kiudainetevaene toit, gaseeritud joogid, lahtistite pikaajaline kasutamine, mõned maitseained, soolenakkus, antibakteriaalne ravi, stress, ärevus jm. Tsöliaakiata gluteenitalumatuse uuringute tulemused on vastuolulised ja tekkepõhjused teadmata ning gluteenivaba dieedi pidamine sageli põhjendamatu.
Lisaainete põhjustatud toidutalumatus Lisaainete põhjustatud toidutalumatuse tekkemehhanismid ja levimus on suures osas teadmata. Sulfiteid kasutatakse puu- ja köögiviljade säilitamisel ning mahla- ja veinitööstuses. Need ühendid võivad tundlikel inimestel tekitada astma ägenemist, nõgestõbe või kontaktallergiat, harvem nohu ja anafülaksiat. Toiduainetööstuses kasutatavaid sünteetilisi bensoaate seostatakse kroonilise nõgestõvega, kuid ka muude allergiale iseloomulike haigusnähtudega. Maitse- ja lõhnatugevdajana kasutatakse naatriumglutamaati Aasia köögis ja ka purgisuppides ning puljongikuubikutes. Glutamaadi põhjustatud nn Hiina restorani sündroomi puhul tekivad nahapunetus, peavalu, näoturse, higistamise ja valu rindkeres. Glutamaate seostatakse samuti astma, nõgestõve, nohu ning psühhiaatriliste ja käitumishäiretega. Glutamaadivaba dieeti soovitatakse aktiivsus- ja tähelepanuhäire ning autismiga lastele, samuti kroonilise peavaluga inimestele. Psühholoogiline talumatus ei tule toidust, vaid üksnes inimese mõtlemisest. Kui inimene ei tea või ei saa aru, et ta sööb toitu, mida ta väidetavalt ei talu, siis ei tekita see tal ka probleeme.
Toidutalumatuse diagnoosimine
Toidutalumatust on lihtsam diagnoosida siis, kui selle põhjustaja või talumatust tekitav geenimutatsioon on teada. Hea näide on laktoositalumatus, mille puhul saab teha laktoositaluvusproovi, mõõta väljahingatava õhu vesinikusisaldust või teha geenianalüüsi täiskasvanutüüpi hüpolaktaasia suhtes.
Kõige täpsem toidutalumatuse test on eliminatsiooni-provokatsioonikatse. Eliminatsioonifaasis lülitatakse kahtlusalune toiduaine menüüst välja kaheks kuni neljaks nädalaks, mille kestel haigusnähud peaksid taanduma. Kui seda ei juhtu, võib järeldada, et see toiduaine talumatust ei põhjusta ning provokatsioon pole vajalik. Kui vaevused kaovad, tehakse provokatsioonikatse, mille ajal antakse inimesele kahtlusalust toiduainet arsti järelevalve all ning jälgitakse, kas vaevusi tekib. Kui jah, loetakse talumatus tõestatuks.
Galaktoositalumatust saab kindlaks teha 3.–4. elupäeval võetud vereplekist, millest määratakse GALT-ensüümi aktiivsust. Kui see on madal, siis korratakse analüüsi värskest verest. Diagnoosi kinnitab lõplikult molekulaargeneetiline analüüs.
Inimesed ei tee sageli vahet laktoositalumatusel ja piimaallergial, kurtes piimaallergiat, põdedes tegelikult laktoositalumatust ja vastupidi. Allergia korral on allergeeniks piimavalk ning haigusnähtude vallandjaks IgE-antikehade või mitte-IgE-vahendatud immuunsüsteemi reaktsioonid; laktoositalumatust põhjustab aga piimasuhkur ja vaevused on vaid seedekulglas. Mõned toitumisnõustajad määravad vereseerumis piimavastaste IgG-tüüpi antikehade sisaldust, mis näitab üksnes kokkupuudet piimaga – sellel pole piimatalumatuse või -allergia kindlakstegemiseks diagnostilist väärtust ning piimavaba dieedi soovitamine ei ole põhjendatud.
Gluteenitalumatus ei ole sama mis tsöliaakia, mille välistamiseks peab tegema gluteenenteropaatia skriiningtestid. Kui need osutuvad positiivseks, tehakse soolebiopsia – enne seda ei tohi gluteenivaba dieeti alustada.
Gluteenitalumatus ja gluteeniallergia on erinevad asjad. Allergiat saab kindlaks teha allergeenspetsiifiliste IgE-antikehade määramisega. Gluteenitalumatuse diagnoosimiseks ei ole siiani leitud ühtki teaduslikult tõestatud ja toimivat uurimismeetodit. Gluteenitalumatus on viimasel ajal saanud moehaiguseks: sageli diagnoositakse seda vereseerumis leiduvate nisuvastaste IgG-tüüpi antikehade järgi ning määratakse nende olemasolul põhjendamatult gluteenivaba dieet. Tegemist on tundliku, kuid mittespetsiifilise testiga, mis näitab kokkupuudet nisuga, enamasti aga puudub positiivse testitulemuse ja toidutalumatuse vahel seos.
Farmakoloogilise ja lisaainete põhjustatud toidutalumatuse väljaselgitamine on veelgi keerukam ja ka võimatu, sest aine taluvuspiir võib olla väga individuaalne. Histamiini tekitatud toidutalumatuse korral on teadusuuringutes määratud vereseerumi diamiinoksüdaasi sisaldust. Igapäevatöös aga arstid diamiinoksüdaasi sisaldust ei mõõda.
Ärritatud soole sündroomile sarnanevate seedekulgla vaevuste korral võib proovida FODMAP-dieeti (FODMAP = fermenteeritud oligo-, di- ja monosahhariidi- ning polüoolivaene menüü). On ka võimalus vähendada fruktoosi, laktoosi, sorbitooli, mannitooli ja ksülitooli tarbimist ning jälgida, kas vaevused leevenevad.
Teadusuuringutega ei ole tõestatud, et toidutalumatust saaks diagnoosida IgG-antikehade sisalduse, tsütotoksilise või elektrodermaalse testi, kinesioloogia või iridodiagnostika abil.
Millele mõelda dieeti pidades
Täiskasvanutel on roteeruvad dieedid, s.o teatud toitude menüüst väljajätmine mõneks ajaks lubatud ja sobiv ka kaalujälgimise seisukohalt. Lapse organism aga vajab kasvamiseks ja kõigi organsüsteemide normaalse talitluse kujunemiseks mitmekesist toitu.
Tasakaalustamata menüü korral varitseb nii täiskasvanuid kui ka lapsi väärtoitumuse oht. Samuti nõuab põhjendamatu dieet sageli ka liigseid rahalisi väljaminekuid. Kitsa menüü järgimine võib tekitada stressi, ebakindlust ja sotsiaalset eraldatust.
Range põhjendamatu dieediga ei ole vaja tekitada lisaprobleeme. Allergiauuringud on näidanud, et mingi toidu ilmaasjata väljajätmine laste menüüst võib neil hiljem hoopis põhjustada ränga allergia või talumatuse, seevastu toidu andmine tekitab desensibiliseerumist ehk ülitundlikkuse vähenemist ja toidutaluvust.
Imikutele ja väikelastele omane igasuguste asjade suhu panemine, mis on bioloogiliselt ülioluline käitumismuster. Nimelt on meie immuunsüsteemil ja organismil tervikuna omadus hakata taluma suu kaudu pakutavaid antigeene ning n-ö kätt- ja suupidi antigeene sisaldavas keskkonnas olemine võimaldab edaspidises elus taluda paljusid antigeene, toidud kaasa arvatud.
