Lehmapiimavalgu-allergia

• 15. aprill 2022
• Allergia 2. Kuidas elada allergiaga. 28 suurt lugu
• lehmapiimavalguallergia
• lehmapiimavalk

Lehmapiimavalgu-allergia (edaspidi lühemalt ka piimavalguallergia või piimaallergia) on immuunsüsteemi reaktsioon ühe või mitme lehmapiimas sisalduva valgu suhtes, nagu näiteks kaseiin, alfalaktalbumiin ja beetalaktoglobuliin. Niisugusele allergiale võivad viidata erinevad sümptomid. Kaebuste põhjal kahtlustatakse seda 5–15 protsendil imikutest, samal ajal uuringute järgi on esinemissagedus vaid 2–5 protsendil beebidest.

Lehmapiimaallergia võib olla nii rinnapiimatoidul kui ka lehmapiimavalgu baasil valmistatud piimasegu saavatel imikutel. Probleem ilmneb tavaliselt esimestel nädalatel pärast seda, kui lapsele on hakatud andma piimasegu.

Ükski tekkiv sümptom ei ole piimaallergiale ainuomane. Kõige rohkem on levinud seedekulgla vaevused (50–60 protsendil), nahalööbed (50–60 protsendil) ja hingamisteede probleemid (20–30 protsendil). Vaevused varieeruvad kergetest ja mõõdukatest – kerge atoopiline dermatiit, oksendamine, kõhulahtisus jm – kuni rasketeni: raske atoopiline dermatiit, vähene kaaluiive, rauavaegusaneemia, kõriturse jms. Seedekulgla haigusnähud on toidu tagasiheide, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus, koolikud/kõhuvalud, jämesoolepõletik ehk koliit ja raskematel juhtudel pidurdunud kaaluiive ja rauavaegusaneemia.

On kiiret ja aeglast tüüpi allergiat

Kliinilise pildi järgi jaguneb piimaallergia kiireks ja aeglaseks.

• Kiiret tüüpi allergia sümptomid – nõgeslööve, angioödeem (tursed), oksendamine, atoopilise dermatiidi ägenemine – tekivad minutite-tundide jooksul pärast lehmapiimavalgu tarbimist. Kiiret tüüpi ilmneb veidi rohkem kui pooltel selle allergiaga lastel. Neil on sagedamini piimaallergiat kinnitavaid nahatorketeste või spetsiifilisi immuunglobuliin E (IgE) tulemusi.
  Kiire reaktsioon võib olenevalt lapse tundlikkusest vallanduda kas ühest piimatilgast või üle 150 ml piima tarbimisest.
• Aeglast tüüpi reaktsioonid, nagu atoopiline dermatiit või seedekulgla probleemid (proktokoliit, enteropaatia), tekivad tavaliselt tundide-päevade jooksul.

IgE vahendatud reaktsioonid

Klassikaliseks IgE vahendatud reaktsiooni näiteks on anafülaksia, kus mõne minuti kuni kahe tunni jooksul pärast piima tarbimist vallandub äge reaktsioon kahes või enamas elundkonnas. Tavaliselt tekib nahalööve (punetus, kublad) koos hingamisteede vaevuste (köha, vilistav hingamine, nohu) või seedekulglaprobleemidega (oksendamine, äge kõhuvalu, kõhulahtisus). Raviks on adrenaliini lihasesesse süstimine, antihistamiinikum, hormoonpreparaat, vedelikravi, vajadusel lisaks bronhilõõgasti jm.

Mitte-IgE vahendatud reaktsioonid

Mitte-IgE vahendatud reaktsioonid on rakulise immuunvastusega või segatüüpi. Neid vere- ega nahatestide abil diagnoosida ei saa, mistõttu on appi vaja võtta vältimise ja provotseerimise katsed.

Mitte-IgE vahendatud toiduallergia seedekulglavaevustena väljenduvad haigused on toiduvalgu põhjustatud enterokoliidi sündroom (peensoole-jämesoolepõletik), toiduvalgu põhjustatud enteropaatia (sooletalitlushäire) ja toiduvalgu põhjustatud allergiline proktokoliit (pärasoole-jämesoolepõletik). Tegemist on imiku- ja väikelapseea tervisemuredega, mis on suhteliselt harvad, kuid kindlasti hetkel ka aladiagnoositud. Haigusest tervenemise prognoos on hea ning probleemid taanduvad hiljemalt 3–5-aasta vanuses, enamasti varemgi.
Diagnoos pannakse iseloomuliku kliinilise pildi põhjal; vaid toiduvalgu põhjustatud enteropaatia korral on diagnoosi kinnitamiseks vaja teha peensoole biopsia.

Toiduvalgu põhjustatud enterokoliit

Toiduvalgu põhjustatud enterokoliit tekib peamiselt piimasegu saavatel imikutel, kõige sagedamini esimestel elukuudel – tavaliselt mõne päeva kuni aasta vanuses. Ägeda vormi korral tekivad 2–4 tundi pärast lehmapiimavalgu tarbimist raskekujuline oksendamine, kahvatus ja loidus; 5–10 tundi pärast söömist võib lisanduda kõhulahtisus ja tekkida vedelikupuudus kogu organismis.

Krooniline vorm on tavaliselt alla üheksa kuu vanustel lastel ning see sarnaneb toiduvalgu põhjustatud enteropaatiaga. Tunnusteks on imendumishäire, kaaluiibe puudulikkus, aneemia, kõhulahtisus ja oksendamine. Enterokoliidi sündroomi ägeda episoodi korral kahtlustatakse lapse raske seisundi tõttu sageli ägedat kirurgilist probleemi, sepsist (veremürgitust) jm.
Anafülaksiast eristab seda seisundit sümptomite hilisem teke, nahalööbe ja hingamisteede haigusnähtude puudumine; samuti ei mõju adrenaliini kasutamine. Raviks on vedelikravi, oksendamisvastased preparaadid ja piimavalgu vältimine.

Lisaks lehmapiimale võivad sellise reaktsiooni vallandajaks olla ka soja, muna, kala jm.

Toiduvalgu põhjustatud allergiline proktokoliit

Toiduvalgu põhjustatud allergiline proktokoliit ilmneb mõne päeva kuni kuue kuu vanuses, tavaliselt järk-järgult 2–8 nädala vanuses. Nendest imikutest 60 protsenti on tavaliselt rinnapiimatoidul, heas seisundis, võtavad kaalus juurde, kuid probleemiks on verekiud väljaheites. See on pehme või vedel ja võib olla limane. Verekaotus on tavaliselt tagasihoidlik, kuid harvadel juhtudel võib siiski põhjustada aneemiat.

NB! Verd väljaheites võib imikul olla ka ema rinnanibulõhede ja imiku pärakulõhede tõttu. Viimasel juhul on väljaheide kõva ja hele veri selle peal.

Toiduvalgu põhjustatud allergilise proktokoliidi puhul taanduvad sümptomid sellega, kui ema peab rangelt lehmapiimavaba dieeti. Provokatsioonil ehk rangest dieedist loobudes tekib veri väljaheitesse 6–72 tunni jooksul pärast piimavalgu saamist.

Toiduvalgu põhjustatud enteropaatia

Toiduvalgu põhjustatud enteropaatia avaldub sagedamini esimestel elukuudel (2–24 kuu vanuses). Vaevusteks on kõhulahtisus, mõnikord rasvane väljaheide ja puudulik kaaluiive. Sageli kaasnevad oksendamine, kõhuvalu ja -puhitus; võivad tekkida aneemia, tursed, suurenenud valgukaotus. Provokatsioonil ehk 40–72 tundi pärast piimavalgu saamist hakkab laps oksendama ja/või tal tekib kõhulahtisus.

Imikueast noorukieani võivad avalduda ka eosinofiilne söögitorupõletik ja eosinofiilne gastroenteriit. Neist esimese puhul on haiguspilt nagu reflukshaiguse korral, kuid antirefluksravimite kasutamisest kasu ei ole. Vaevavad oksendamine, toitmisraskused, kõhuvalu, neelamisraskus, toidu kinnijäämine söögitorus. Eosinofiilse gastroenteriidi korral on lisaks kaalulangus või kaaluiibe puudulikkus.

Diagnoosimiseks on vajalik biopsia (koeproovi võtmine). Raviks on eliminatsioonidieet (piimavalku välistav dieet), vajadusel tarvitatakse lisaks paikselt hormoonpreparaati.

Lehmapiimavalgu-allergia diagnoosimine

Paraku ei saa piimaallergiat ei nahatorketesti ega vereanalüüsi vastuse põhjal üheselt kinnitada ega ümber lükata. Diagnoosimisel on võtmetähtsusega põhjalik anamnees, sealhulgas andmed allergiahaiguste kohta perekonnas ning täielik kliiniline läbivaatus.

Lehmapiimavalgu talumatust näitav nahatorketest ja/või spetsiifiliste IgE antikehade olemasolu vereseerumis annab teada küll ülitundlikkuse tekkest, kuid ei tõesta, et lapsel on tingimata allergia testitud valgu vastu.

Piimaallergia diagnoosimiseks peavad tekkima lehmapiimavalgu tarbimisel haigusnähud. Kui imikul on piimavalguga kokkupuutel tekkinud kiiret tüüpi reaktsioon, näiteks nõgeslööve, näoturse ja oksendamine, ning vereproovis on kindlaks tehtud piimavalguvastaste IgE antikehade sisalduse tõus, on diagnoos kinnitatud.

Ebaselgetel juhtudel on diagnoosimise kuldstandardiks eliminatsiooni- ja provokatsioonitest. Minimaalselt kaheks nädalaks (seedekulgla vaevuste korral 4–8 nädalaks) jäetakse menüüst lehmapiimavalk täielikult välja ning hinnatakse muutust. Seejärel lülitatakse see valk uuesti menüüsse, jälgides sümptomeid.

Rinnapiimatoidul lapse ema jätab eliminatsiooni korral oma menüüst kõik lehmapiimavalku sisaldavad toidud testimise ajal täielikult kõrvale.

Imikute piimasegu söövale lapsele kirjutatakse eliminatsiooniperioodiks retsept apteegist täielikult hüdrolüüsitud piimasegu ostmiseks. Nendes piimasegudes on lehmapiimavalgud lõhustatud ja 90 protsendil piimaallergiaga imikutest need reaktsioone ei tekita.

On väike hulk lapsi, kes on ülitundlikud ka väga vähese koguse lehmapiimavalgu suhtes ning nende jaoks on olemas aminohapetel põhinev piimasegu. Tavaliselt on 3–6 nädala jooksul selge, kas lehmapiimavalk on imiku nahaprobleemide ja/või seedekulgla vaevuste põhjuseks või mitte.

Laps jääb kontrolli alla

Kui allergia lehmapiimavalgu vastu leiab kinnitust, peaks imik jääma eliminatsioonidieedile järgmiseks kuueks kuuks või 9–12 kuu vanuseni. Vajaduse korral jätkab imetav ema lehmapiimavalguvaba dieediga, hoolitsedes samal ajal, et ta saaks piisavalt kaltsiumi ja D-vitamiini. Imetava ema ööpäevane kaltsiumivajadus on 1000 mg, D-vitamiini-vajadus 400–600 aga TÜ.

Olenevalt diagnoosist, lapse vanusest ja allergiauuringute tulemustest hinnatakse teatud aja, tavaliselt iga kuue kuu järel olukorda allergoloogi juures. Lapsed, kellel on allergia lehmapiimas sisalduva temperatuuritundliku vadakuvalgu suhtes, võivad taluda piima küpsetistes (näiteks võiga tehtud küpsised).

Kaseiini suhtes ülitundlikel lastel piima kuumutamine taluvust ei paranda. Üleminekul piimasegult tavaliste piimatoodete tarvitamisele testitakse esmalt taluvust küpsetistes oleva piimavalgu suhtes, siis tutvustatakse hapendatud piimatooteid (keefir, maitsestamata jogurt) ja kõige viimasena rõõska piima. Täielikult hüdrolüüsitud piimasegult üleminekuks sobivad ka poes müügil olevad osaliselt hüdrolüüsitud piimasegud.

Laktoosivabad ehk piimasuhkruta piimatooted, kus piimavalk on sees, ei sobi lehmapiimavalgu-allergiaga lastele. Üldjuhul ei talu sellised lapsed ka kitsepiima ega kitsepiimal põhinevaid hüdrolüüsimata piimasegusid.

Vanusega probleem taandub

Suurem osa lastest kasvab umbes kahe aasta vanuseks saamiseni lehmapiimaallergiast välja.
Kui diagnoosimise hetkel on lehmapiimavalgu suhtes nahatorketest ja/või IgE antikehade test vereseerumis negatiivsed, tekib taluvus kiiremini ja raskete allergiliste reaktsioonide tõenäosus on väiksem.

Juhul kui IgE antikehade sisaldus lehmapiimavalgu suhtes püsib kõrgena, suureneb astma, rinokonjunktiviidi ja atoopilise dermatiidi kujunemise tõenäosus.
Lehmapiimavalgu-allergia on peaaegu alati vanusega taanduv probleem. Piimatooted on lastele tähtis valgu- ning kaltsiumiallikas, seepärast ei tohiks nad n-ö igaks juhuks või harjumusest jääda põhjuseta aastateks piimavalku menüüs piirama või sellest hoopis loobuda. Vajaduse korral saab Tallinna ja Tartu lastehaiglas teha piima provokatsioonitesti küpsetises oleva piima (või ja hapukoorega kaerahelbeküpsised), hapendatud piimatoote, piimasegu või lehmapiimaga, selgitamaks välja, kas jätkuvad piirangud on põhjendatud.